Inschrijfformulier

Met onderstaand formulier kunt u online een boeking maken. Met het invullen en versturen van het formulier geeft u ons tevens een eenmalige incassomachtiging voor het afschrijven van het totaalbedrag van het door u opgegeven rekeningnummer. Zorg er dus voor dat alle gegevens op de juiste manier zijn ingevuld. Binnen uiterlijk 2 weken ontvangt u per post een inschrijfbevestiging voor de door u aangevraagde cursus, lezing, excursie of workshop. Deze inschrijfbevestiging toont u op de 1e les, cursus of excursie! Tevens ontvangt u een bevestiging op het e-mailadres dat u heeft opgegeven.
Let op! Soms komt deze e-mail in de ongewenste/spam folder.

Geslacht: Man / Vrouw *
Voorletter(s): *
Tussenvoegsel:
Naam: *
Straatnaam *
Huisnummer + toevoeging: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
E-mailadres: *
   
Rekeningsoort: postbank / bank *
Rekeningnummer:
Ten name van:
   
1e cursus:
bedrag: € 
2e cursus:
bedrag: € 
3e cursus:
bedrag: € 
4e cursus:
bedrag: € 
   
Totaalbedrag: € 
   
Verzenden: Controleer het formulier en gebruik onderstaande knop om het formulier definitief naar de Volksuniversiteit te sturen.